病史采集、病例分析,病史采集病例分析

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临床类病史采集试题15分

(一)现病史:

1、根据主诉及相关鉴别询问:(5分)

①发病诱因:

②症状特点:有几个症状写几行;如:发热、咯血:

(1)发热:XX症状;

(2)咯血:XX症状;

③伴随症状: 答题技巧:

发病诱因:能够引起该病的原因;如:服药、各系统疾病(肝、肾、心)、服用利尿剂; 呼吸系统:劳累、受凉、淋雨、感染;

循环系统(心脑):情绪激动、用力排便、饮酒;

胸痛、头痛:外伤、劳累、受凉、情绪激动、

消化系统:有无不洁饮食(饮食不当)、有无受凉、饮酒、刺激性食物(油腻食物)、有无精神因素;

症状特点:有哪个症状,根据以下选择添加;两个以上症状特点需要将顺序打乱,不要上下如出一辙;

部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素; 如:发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素;

伴随症状:(能够和采集的症状共同出现的症状)至少写4个症状----有无XX;

如:发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状;

头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等;

2、诊疗经过:

①是否到医院就诊,做过哪些检查:XXX

②治疗情况:是否用过药物,疗效如何:

3、一般情况 :

发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况;

(二)其他相关病史:

1、有无药物过敏史:

2、与该病有关的其他疾病:

详解:

一、有无XX病史;

①小儿:预防接种史;

②女性:月经史、生育史;

③有无烟酒嗜好(成人必须写,不分男女);

④该病是遗传病、肿瘤-----需写:有无家族史;如:高血压、肿瘤疾病; 二、引起该症状的相关疾病史:

如咯血:有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史;

如心悸:有无心脑血管系统疾病史:如冠心病、精神症状;

三、与该症状相关联的疾病史:

①呼吸系统症状:有无心脏病史、传染病接触史;学习、工作环境如何;带血的----有无肝肾疾病史(带血必须加);

②循环系统症状:有无糖尿病、甲亢、血脂异常史;学习、工作环境如何;带血的----有无肝肾疾病史(带血必须加);

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